DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PER CONTRIBUTI A FAVORE DEGLI STUDENTI DELL’ATENEO CHE HANNO SVOLTO TIROCINI O STAGE CURRICULARI NELL’A.A. 2014/2015

Al Magnifico Rettore,

Il/La sottoscritto/a: ________________________________________________________
matricola infostud: ________________________________________________________
indirizzo e-mail:__________________________________________________________
data di nascita:_______________________
luogo di nascita:  ___________________________________________        Prov. ______     
Nazione___________________________________________________               
indirizzo di residenza:  _________________________________ 
CAP  _________ - COMUNE __________________________________    Prov_______ CODICE FISCALE 

Numero di telefono: _______________________________
regolarmente iscritto per l’a.a. 2014/2015 al seguente Corso di studio:  ___________________________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso alla selezione indicata in oggetto.
A tal fine, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in materia di Documentazione Amministrativa, e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. sopra citato,

DICHIARA
•	Di essere iscritto per l’a.a. 2014/2015 seguente Corso di studio: __________________________________________________________________

•	Di essere in regola con il pagamento delle tasse per l’a.a. 2014/2015;

•	Di aver svolto un tirocinio curriculare per un periodo non inferiore a 3 mesi, per l’acquisizione di almeno 6 CFU, nell’a.a. 2014-2015, 
dal _____________________al__________________________________ presso l’Ente/Azienda______________________________________________________;
•	Di avere avuto come soggetto promotore dello stage Sapienza Università di Roma;

•	Di scegliere una tra le modalità di pagamento previste:

o	Sportello: presso qualsiasi filiale del Gruppo UniCredit sul territorio nazionale con documento d’identità e codice fiscale;

o	Accredito: Codice IBAN intestato o cointestato al beneficiario.
(è necessario indicare il proprio IBAN)

Allego alla domanda la seguente documentazione:

•	Progetto Formativo approvato e firmato dal quale risulti il rimborso spese previsto per lo svolgimento del tirocinio;
•	 Attestazione rilasciata dal Presidente del corso di studi di appartenenza, dalla quale risulti il riconoscimento pari almeno a 6 CFU, per tirocini o stage curriculari presso imprese, Enti pubblici o privati, ordini professionali, della durata di almeno tre mesi;
•	Fotocopia firmata di un documento di identità in corso di validità.

La domanda compresa degli allegati dovrà essere scansionata e predisposta in formato PDF. Il file unico, così predisposto, dovrà essere preceduto dal proprio numero di matricola seguito dal carattere _ (underscore, trattino basso).   

Esempio: 1234567_Contributotirocini.pdf

I dati personali raccolti saranno trattati nel rispetto dei principi e delle disposizioni del Decreto Legislativo n. 196/2003 in materia di tutela della riservatezza e comunque esclusivamente per le finalità di gestione della procedura concorsuale.

Data _____________________					       
Firma ____________________________

ATTESTAZIONE DI STAGE / TIROCINIO CURRICULARE

Il Presidente del CdS/C.A.D., ____________________________________________
                                                                          (nome e cognome)

dichiara che la/lo studentessa/studente  ____________________________________________________________________
iscritta/o al Corso di  studi__________________________________________________
N. Matricola ___________ ha svolto lo stage formativo di ____________mesi 
                                                                                                                    (indicare il numero dei mesi)  
dal giorno____________________ al giorno__________________
per corrispondenti__________________ CFU, presso: 

________________________________________________________________________
(Denominazione ente/azienda ospitante)
								
Data, ________________________														 Il Presidente del CdS/ C.A.D. 
_____________________________________